Страна Вашего проживания
Дата рождения
Цель визита
Вам уже поставлен диагноз или имеется одна из нижеследующих проблем…

Ответив на вопросы Вы определите Ваши голосовые данные
0 = никогда 1 = редко 2 = иногда
3 = очень часто 4 = часто

Меня с трудом слышат окружающие
При разговоре у меня возникает одышка
Окружающие с трудом понимают меня в шумной комнате
Звучание моего голоса меняется в течение дня
Дома мои родные с трудом слышат меня
Я пользуюсь телефоном реже, чем хотелось бы
Во время разговора я напрягаюсь из-за голоса
Я стараюсь избегать группы людей из-за голоса
Мой голос раздражает окружающих
Люди спрашивают: «Что с твоим голосом?»
Результат

Определите серьезность и частоту проблемы , ответив на каждый вопрос, указывающий, насколько «плохой» она является (количество каждой проблемы, которая у вас случается ) причем 5 является наихудшим результатом. Ваш ответ должен основываться на средней оценке Вашего голоса за последние две недели или около того.
Для оценки используйте шкалу от 1 до 5:
1 = Никогда
2 = Очень редко
3 = Редко
4 = Часто
5 = Проблема “всё плохо как только может быть”

Из-за моего голоса ....

Мне трудно говорить громко или быть услышанным в шумных ситуациях
Во время разговора я задыхаюсь и мне необходимо делать частые вдохи
Я не знаю каким будет мой голос когда я начну говорить
Когда я обеспокоен или разочарован, я впадаю в депрессию
Мне сложно пользоваться телефоном
Мне сложно выполнять свою работу или заниматься моей профессией
Я избегаю социальной жизни
Чтобы быть понятым, я должен повторить сказанное
Я стал менее общительным
Результат